ДОГОВОР № ________
на оказание медицинских услуг
Ассоциация "Новолипецкий медицинский центр" (Ассоциация «НМЦ»), государственная регистрация 01.02.2007 г. в ИФНС по Левобережному району г. Липецка, ОГРН 1074800000032, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице _________________________________, действующей на основании Доверенности № ___ от ________г., в соответствии с лицензией №Л041-01195-48/00589259, выданной 04.03.2020г. на осуществление медицинской деятельности Управлением здравоохранения Липецкой области, (г. Липецк, ул. Зегеля, д.6, 23-80-02), с одной стороны, и гражданин (ка) ________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. «Исполнитель» обязуется оказать необходимые медицинские услуги «Заказчику», указанные в настоящем договоре, в соответствии с действующей лицензией и утвержденным Прейскурантом цен на медицинские услуги, а «Потребитель» обязуется указанные в п. 2.1. медицинские услуги оплатить в полном объеме.
1.2. «Потребитель», до подписании настоящего договора, бесплатно ознакомлен с перечнем предоставляемых «Исполнителем» медицинских услуг, условиями и местом (фактическим адресом) их предоставления, стоимостью цен в рублях, действующих льготах для отдельной категории граждан, утвержденных администрацией, режимом и графиком работы, списком медицинских работников оказывающих услугу, уровнем их профессионального образования, квалификации и отказывается от альтернативной возможности получения данных медицинских услуг за счет государственных средств.
1.3. Подписав настоящий договор, «Потребитель» добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
1.4. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012г. №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012г. №24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (нужное зачеркнуть), а также следующих видов медицинских вмешательств (медицинских услуг):
- Наименование медицинской услуги
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-Ф «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства РФ, 2011, №48, ст. 6724;2012, №26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-Ф «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).
_________ /________________________________/ «__» ____________ 20___ г.2. УСЛУГИ
2.1. «Исполнитель» выполняет для «Потребителя» следующие виды платных медицинских услуг:
| № п/п | Код | Наименование услуги | Кол-во | Цена, руб. | Сумма руб |
3 . СПОСОБЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1. Способы оказания медицинских услуг «Потребителю» определяются «Исполнителем» самостоятельно, с использованием современных методов диагностики и лечения в полном объеме и в соответствии с утвержденными стандартами и требованиями к медицинским услугам, действующими на территории РФ .
3.2. Перед оказанием медицинских услуг, перечисленных в п.2.1. настоящего договора, «Потребитель» обязан сообщить «Исполнителю» все необходимые сведения о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, индивидуальных особенностях организма, которые могут повлиять на ход обследования и лечения. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинского центра (при их наличии).
3.3. Услуги, перечисленные в п.2.1. настоящего договора, предоставляются «Потребителю»:
- в поликлинике Ассоциации «НМЦ» по адресу: г. Липецк, пл Металлургов, дом 1.
4. СРОКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1. Договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств.
4.2. В случае изменения срока оказания медицинских услуг, перечня оказываемых услуг, стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора.
5. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
5.1. Цена медицинских услуг включает компенсацию издержек «Исполнителя», определяется по Прейскуранту цен на медицинские услуги, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.
5.2. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 4.2. договора их стоимость определяется по Прейскуранту цен на медицинские услуги, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
5.3. «Потребитель» производит 100% предоплату медицинских услуг в кассу «Исполнителя» согласно Прейскуранту цен.
5.4. Стоимость услуг составляет: _________ (________________________________)
6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
6.1. «Исполнитель» обязуется:
- соблюдать условия договора;
- производить расчеты с «Потребителем» в соответствии с утвержденным Прейскурантом цен на медицинские услуги;
- предоставить информацию о наличии лицензии у «Исполнителя», сертификатов и квалификационном уровне медработников;
- обеспечить предоставление медицинских услуг надлежащего качества;
- предоставлять по требованию «Потребителя» расчет стоимости медицинских услуг;
- соблюдать требования, предъявляемые к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской
Федерации.
6.2. «Исполнитель» имеет право:
- в случае необходимости для проведения дополнительных исследований, выходящих за рамки своих возможностей, привлекать специалистов из других медицинских организаций;
- не приступать к выполнению медицинских услуг, а начатое выполнение медицинских услуг приостановить в случаях, когда нарушение «Потребителем» своих обязанностей по настоящему договору препятствует исполнению договора «Исполнителем», а также наличии обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что исполнение указанных обязанностей не будет произведено в установленный срок;
- в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором;
- при выявлении противопоказаний к проведению медицинской услуги отказать в проведении соответствующих лечебно-диагностических мероприятий и возвратить денежные средства, уплаченные для проведения этих мероприятий;
- получать оплату медицинских услуг в соответствии с договором;
- получать информацию и сведения от «Потребителя», имеющие отношение к предоставляемым медицинским услугам.
6.3. «Потребитель» обязан:
- добросовестно выполнять требования настоящего договора;
- оплатить в полном объеме стоимость предоставляемой медицинской услуги;
- выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
6.4. «Потребитель» имеет право:
- получать качественные медицинские услуги, перечисленные в п.2.1. настоящего договора, соответствующие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации;
- получать информацию о наличии лицензии у «Исполнителя», сертификатов и квалификационном уровне медработников;
- знакомиться с расчетами стоимости оказываемых медицинских услуг;
- получать чек (кассовый), подтверждающий прием наличных денег;
- отказаться от исполнения договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по настоящему договору.
7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
7.1 За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
8. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
8.1. Споры и претензии между сторонами разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке.
9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
9.1 Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
9.2. Подписание данного договора означает, что «Пациент» дает свое письменное согласие на обработку персональных данных, согласно Федеральному закону от 27.07.2006г.№152-ФЗ «О персональных данных»
9.3. Передача персональных данных «Пациента» третьим лицам может осуществляться только с письменного согласия субъекта персональных данных, за исключением случаев, предусмотренных ст. 6, ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006г.№152-ФЗ «О персональных данных».
9.4. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по 1 экземпляру для каждой из сторон.
10. РЕКВИЗИТЫ
|
«Исполнитель» Ассоциация "Новолипецкий медицинский центр" 398005, г. Липецк, пл. Металлургов, д. 1 р/с 40703810187500000012 ПАО РОСБАНК г.Москва ИНН 4823029651, КПП 482301001, БИК 044525256 «Исполнитель» _________ /____________________/ |
«Потребитель» Паспорт: серия № Выдан: Адрес: «Потребитель» _________ /____________________/ |